女性従業員の旦那が病気にかかり、勤め先の会社で私傷病休職として扱われていると聞きました。心労や看護疲れのせいか、女性従業員も体調不良で会社を休むことが増えてきています。
もし2人とも病気にかかってしまったら、彼女たちは高額医療費の「世帯合算」として、医療費の負担を軽減できるのでしょうか？ 

（結論） 
「世帯合算」が指す同一世帯とは、「被保険者＋その被扶養者」になります。ですので、女性従業員と旦那がそれぞれ独立した被保険者の場合は、世帯合算の規定は適用されません。

自己負担限度額を超えた分は払い戻しを受けられる 

高額医療費の「世帯合算」とは、医療機関で2万1,000円以上の窓口負担が1ヶ月間であった場合に受けられる特例です。
月単位の医療費を同一世帯で合算した金額が、自己負担限度額を超えると払い戻しを受けられます（基本は現物給付）。 

自己負担限度額は被保険者などの収入に応じて変わる多段階設定となっています。 

「標準報酬月額が28万円から50万円の階層で70歳未満」だとすると、
自己負担金は「8万100円＋（医療費－26万7,000円）×1％」となります。 

対象外の窓口負担があるので注意が必要 

対象となる窓口負担は下記が挙げられます。 

・被保険者の療養の給付の一部負担金 
・家族療養費の自己負担額 
・保険外併用療養費の自己負担額 
・訪問看護療養費・家族訪問看護療養費の基本利用料 

一方、対象とならないのは下記になります。 

・保険外併用療養費の特別料金 
・入院時食事療養費の食事療養標準負担額 

「世帯合算」とは「被保険者＋その被扶養者」のグループを指す 

「世帯合算」と呼ばれていますが、同一世帯とは「被保険者＋その被扶養者」のグループを指します。
世間一般でいう「世帯」と必ずしも一致するとは限りません。 

今回の事例だと、女性従業員の旦那は会社勤め（休職中）ですので、健康保険の被保険者だと予測されます。
女性従業員も被保険者資格を有していれば、世帯合算の規定は適用されないということになります。 

自己負担限度額など、詳細について知りたいことがあれば、お問い合わせください。 

現場に身近な労働法 Q＆A

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